Scheda di partecipazione

Scheda di partecipazione al

Premio Nazionale di Letteratura e Poesia

“Vincenzo Licata – Città di Sciacca

Edizione 2009

indetto dall’Associazione di promozione sociale “L’altra Sciacca

(da stampare, compilare in ogni sua parte ed allegare agli elaborati che vanno inviati a mezzo posta prioritaria all’indirizzo indicato dal Bando del Premio)

(cliccare qui per il download della scheda nel formato doc o pdf)

Io sottoscritto/a


Nome ……………………………….. Cognome ……………………………………

Nato il ……………… a ………………………………………………………………

Residente in Via/Piazza ………………………………………………..……….

CAP ………….. Città ………………………………………… Provincia ………

Telefono ………………………… E-mail ……………………………………………


– Partecipo al Premio Nazionale di Letteratura e Poesia “Vincenzo Licata – Città di Sciacca” nella sezione (indicare quella di interesse):

  • Poesia in lingua italiana;
  • Poesia dialettale con traduzione;
  • Poesia in lingua italiana con tema “Il Mare”;
  • Racconti in lingua italiana.

– Allego la quota di iscrizione di Euro 10.

– Inoltre (mettere un segno di spunta su tutte le caselle seguenti):

  • Dichiaro che l’opera è frutto della mia fantasia.
  • Dichiaro di accettare il giudizio insindacabile della giuria.
  • Acconsento alla pubblicazione dell’opera sul sito www.vincenzolicata.it ed eventualmente sull’Antologia del Premio senza avere nulla a pretendere a titolo di diritto d’Autore pur rimanendo il proprietario dell’opera.

– Accetto infine il regolamento del Premio di cui ho preso visione e dichiaro che l’opera è frutto del mio ingegno autorizzando al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge di cui sotto

……………………………………………….

FIRMA chiaramente leggibile

(firma di un genitore per i minori)

In relazione agli artt. 13 e 23 del D.Lg n. 196/2003 recanti disposizioni a tutela delle persone ed altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, Vi informiamo che i Vs. dati anagrafici, personali ed identificativi saranno inseriti e registrati nell’archivio dell’Associazione L’altra Sciacca ed utilizzati esclusivamente ai fini inerenti gli scopi istituzionali. I dati dei partecipanti non verranno comunicati o diffusi a terzi. L’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del D.lgs 196/2003 e potrà richiederne gratuitamente la cancellazione o la modifica scrivendo al «Responsabile del trattamento dei dati personali de “L’altra Sciacca” – Calogero Parlapiano – Via dei tigli 70 – CAP 92019 – Sciacca (AG)».

Luogo ____________________________________,    Data ____________

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