Scheda di partecipazione al
Premio Nazionale di Letteratura e Poesia
“Vincenzo Licata – Città di Sciacca”
Edizione 2009
indetto dall’Associazione di promozione sociale “L’altra Sciacca”
(da stampare, compilare in ogni sua parte ed allegare agli elaborati che vanno inviati a mezzo posta prioritaria all’indirizzo indicato dal Bando del Premio)
(cliccare qui per il download della scheda nel formato doc o pdf)
Io sottoscritto/a
Nome ……………………………….. Cognome ……………………………………
Nato il ……………… a ………………………………………………………………
Residente in Via/Piazza ……………………………………………….. N° ……….
CAP ………….. Città ………………………………………… Provincia ………
Telefono ………………………… E-mail ……………………………………………
– Partecipo al Premio Nazionale di Letteratura e Poesia “Vincenzo Licata – Città di Sciacca” nella sezione (indicare quella di interesse):
- Poesia in lingua italiana;
- Poesia dialettale con traduzione;
- Poesia in lingua italiana con tema “Il Mare”;
- Racconti in lingua italiana.
– Allego la quota di iscrizione di Euro 10.
– Inoltre (mettere un segno di spunta su tutte le caselle seguenti):
- Dichiaro che l’opera è frutto della mia fantasia.
- Dichiaro di accettare il giudizio insindacabile della giuria.
- Acconsento alla pubblicazione dell’opera sul sito www.vincenzolicata.it ed eventualmente sull’Antologia del Premio senza avere nulla a pretendere a titolo di diritto d’Autore pur rimanendo il proprietario dell’opera.
– Accetto infine il regolamento del Premio di cui ho preso visione e dichiaro che l’opera è frutto del mio ingegno autorizzando al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge di cui sotto
……………………………………………….
FIRMA chiaramente leggibile
(firma di un genitore per i minori)
In relazione agli artt. 13 e 23 del D.Lg n. 196/2003 recanti disposizioni a tutela delle persone ed altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, Vi informiamo che i Vs. dati anagrafici, personali ed identificativi saranno inseriti e registrati nell’archivio dell’Associazione L’altra Sciacca ed utilizzati esclusivamente ai fini inerenti gli scopi istituzionali. I dati dei partecipanti non verranno comunicati o diffusi a terzi. L’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del D.lgs 196/2003 e potrà richiederne gratuitamente la cancellazione o la modifica scrivendo al «Responsabile del trattamento dei dati personali de “L’altra Sciacca” – Calogero Parlapiano – Via dei tigli 70 – CAP 92019 – Sciacca (AG)».
Luogo ____________________________________, Data ____________
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