Scheda di partecipazione

 

Scheda di partecipazione all’Edizione 2011 del

Premio Nazionale di Letteratura e Poesia

Vincenzo Licata – Città di Sciacca

Indetto dall’Associazione di promozione sociale “L’AltraSciacca

Scadenza: 3 Luglio 2011

(Cliccate qui per scaricare il bando di partecipazione in formato pdf)

(Cliccate qui per scaricare la scheda di partecipazione in formato pdf)

Da stampare, compilare in ogni sua parte ed allegare agli elaborati che vanno inviati a mezzo raccomandata o posta prioritaria all’indirizzo seguente:

PREMIO NAZIONALE “VINCENZO LICATA – CITTA’ DI SCIACCA”
ASSOCIAZIONE L’ALTRASCIACCA – CASELLA POSTALE 7 – 92019 SCIACCA (AG)

Io sottoscritto/a

Nome ……………………………………. Cognome ………………………………………..

Nato/a il …………………. a …………………………………………………………………

Residente in Via/Piazza ………………………………………………………………….

CAP …………… Città ………………………………………………… Provincia ……….

Telefono ………………………… E-mail …………………………………………………….

– Partecipo al Premio Nazionale di Letteratura e Poesia “Vincenzo Licata – Città di Sciacca” nelle sezioni (indicare quelle di interesse):

Poesia in lingua italiana;

Poesia dialettale con traduzione;

Poesia in lingua italiana con tema “La Libertà”;

Racconti in lingua italiana.

– Allego la quota di partecipazione di …… € (10€ per ogni sezione cui si partecipa).

– Inoltre (mettere un segno di spunta su tutte le caselle seguenti):

Dichiaro che l’opera è frutto del mio ingegno e della mia fantasia.

Dichiaro di accettare il giudizio insindacabile della giuria.

Acconsento alla pubblicazione dell’opera sul sito www.vincenzolicata.it senza avere nulla a pretendere a titolo di diritto d’Autore pur rimanendo il proprietario dell’opera.

– Accetto integralmente il regolamento del Premio di cui ho preso visione ed autorizzo i responsabili del Premio al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge di cui sotto.

Data: ___________

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FIRMA (chiaramente leggibile)

(firma di un genitore per i minori)

In relazione agli artt. 13 e 23 del D.Lg n. 196/2003 recanti disposizioni a tutela delle persone ed altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, Vi informiamo che i Vs. dati anagrafici, personali ed identificativi saranno inseriti e registrati nell’archivio dell’Associazione L’AltraSciacca ed utilizzati esclusivamente ai fini inerenti gli scopi istituzionali del Premio. I dati dei partecipanti non verranno comunicati o diffusi a terzi. L’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del D.lgs 196/2003 e potrà richiederne gratuitamente la cancellazione o la modifica scrivendo al «Responsabile del trattamento dei dati personali de L’AltraSciacca, Calogero Parlapiano – Casella Postale 7 – 92019 Sciacca (AG)».

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